日焼け止めクリーム使用試験事前アンケート 日焼け止めクリーム使用試験にご協力いただき、ありがとうございます。個人情報保護方針をご覧いただき、以下のアンケートへのご回答をお願い致します。 私は、試験内容説明書を交付され、その内容について、十分説明を受け理解したので、自ら本試験に参加することについて同意致します。また、本試験参加の謝礼として、500円分のクオカードを受領したことについても、あわせて同意致します。 同意する 配布した日焼け止めクリームに記入されている数字をご記入下さい。 UV01- お名前をご記入ください。 姓 名 フリガナ 姓 名 性別 女性男性 年齢 20代30代40代50代60代70代以上 電話番号（ハイフン抜き） メールアドレス あなたについてお聞きします。 肌質についてもっともあてはまるものは？ 普通（季節の変わり目や体調、環境の変化などから影響を受けにくく、肌が安定している）やや敏感（季節の変わり目や体調、環境の変化によって、一時的に肌が不調になる）敏感（慢性的に肌の不調を感じやすい） 現在、妊娠中ですか？ いいえはい アレルギーをお持ちですか？ いいえはい ※上記の質問で「はい」と答えた方にお聞きします。 どのようなアレルギーをお持ちですか？ 花粉ハウスダスト食物金属その他 過去に化粧品による肌トラブルが出たことはありますか？ いいえはい ※上記の質問で「はい」と答えた方にお聞きします。 どのような化粧品で肌トラブルが出ましたか？ クレンジング洗顔料化粧水美容液乳液クリーム日焼け止め化粧下地ファンデーションポイントメークその他 ※上記の質問で「はい」と答えた方にお聞きします。 どのような症状が出ましたか？ 肌につけた後、違和感や肌トラブルが起こったが、比較的早く治った肌につけた後、肌トラブルが継続したその他 現在、他の化粧品もしくは健康食品の臨床試験に参加していますか？ いいえはい
